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文章简介:

• 1、医院申请医保资金报告
• 2、纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告范文？
• 3、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告怎么些？
• 4、医疗保险财务管理制度
• 5、社会保险基金财务制度的社会保险基金财务制度
• 6、医院医保资金年度预算

医院申请医保资金报告

一、参保（以非单位投保的灵活就业人员为例，单位的不用自己跑）

1、申报、登记：灵活就业人员凭本人身份证原件及复印件到市医疗保险局办理早报、登记手续。经审查合格后，办理人人医疗保险证、卡和专用处本。

2、核定缴费：市医疗保险局根据灵活就业人员申报、登记情况，按规定核定，填报《缴费核定单》。

3、缴费程序：灵活就业人员持市医疗保险局加盖核定专用章的《缴费核定单》，直接到市地税征收局纳税大厅缴费。费票由市地税征收局传到市劳动结算中心，市劳动结算中心传到市医疗保险局。市医疗保险局每月定期向劳动结算中心传递一次灵活就业人员缴费核定数据。

二、就医流程

（一）住院

1、持《医疗保险证》和《医疗保险卡》（必需证、卡齐全）到定点医院缴门诊挂号费门诊就诊。

2、经治医生在《医疗保险证》的“病史和诊疗记录”中记载主要病情、检查（检验）结果和治疗处理情况；根据病情需要住院的患者，由经治医生开具住院证。

3、将《医疗保险证》、《医疗保险卡》和住院证到定点医院医疗保险收费（入院登记处）处进行入院就诊申请登记，医院将住院申请信息在网上传到医保局（《医疗保险证》、《医疗保险卡》留在医院入出院处）。

4、在县人民医院住院者持住院证、单位介绍信、检查报告单、化验资料到医保局业务大厅（县人民医院毛泽东旧居对面、电话：6219561）办理住院审批手续；在县内其他医院住院者由医院将住院证、检查（检验）资料传真到医保局业务大厅，医保局在网上审批，患者不需要到医保局办理审批手续；急诊病人来不及办理住院审批手续的可先住院治疗，三天内补办住院审批手续。

5、到医院入出院结算处缴纳一定的住院押金，医药费在1000元以内的按全额缴押金，医药费在1000元以上部分按50%缴纳押金。住院期间发生的医药费，医疗保险统筹基金起付标准（简称“自付段”）以下的医药费、应由参保人员个人负担和单位负担部分及自费药品和自费费用由参保人员用现金与医院结算，应由医疗保险统筹基金支付部分的医药费（即医保可报销部分）由医院给予记帐，由医院与医保局结算；医疗保险统筹基金最低起付标准（简称“自付段”）是：县内第一次住院，一级医疗机构（乡镇医院）500元，二级医疗机构（县级医院）600元，三级医疗机构和转县外医疗机构700元；第二次住院为第一次住院起付标准的80%；第三次以上住院为第一次住院起付标准的60%。住院押金出院时根据结算情况多退少补。

6、在县人民医院住院期间需做特殊检查治疗（指一次单项检查治疗项目超过100元含100元）的，由经治医生开具“特殊检查治疗审批单”，医院科室主任和院长签署意见同意后到医保局审批；在县内其他医院住院者由医院将“特殊检查治疗审批单”传真到医保局业务大厅，医保局在网上审批，患者不需要到医保局办理审批手续；急诊病人来不及办理审批手续的可先检查或治疗，三天内补办特殊检查治疗审批手续。

7、患者出院时到医院入出院结算处办理出院结算，退回多缴住院押金或补缴少缴费用；领取医院打印的结算单据（单位报销联）和领回《医疗保险证》、《医疗保险卡》。

8、参保人员患疑难重症在县内医院无法诊治需转院转诊时，由医院经治医生填写“转院转诊审批单”，科主任、院长签署意见同意后，持《医疗保险证》、《医疗保险卡》、单位介绍信、检查化验等医疗资料、医院开具的“转院转诊审批单”到医保局业务大厅办理转院转诊手续，经批准后可转到上级医院诊治，情况紧急的急诊病人可先电话报告后转院转诊，在三天内补办转院转诊审批手续。

（二）门诊

这个各地不太一样，但只要带上社保的医疗保险政、医疗保险卡，看病时告诉大夫自己有医保就可以啦

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纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告范文？

写作思路：先写药店资质和月营业额，再写为申请职工医保刷卡定点而付出的努力，并希望得到允许和认可。

范文：

XXXX市XXXX区医疗保障局：

我店于XX年XX月XX日领取“营业执照”、XX年XX月XX日领取“药品经营许可证”后即刻开展经营。

经前期XX个月的经营，我们不断规范加强员工培训、规范经营活动、完善管理流程，并规范制定了《XXXXXX药店员工管理制度》、《XXXXXX药店医师管理制度》、《XXXXXX药店财务管理制度》。

经前期经营我店区域服务人口约XX人，月购药人次约XX人次/月，XX月营业额约XX元/月。如果申请职工医保刷卡定点后预计月购药人次约XX人次/月，月营业额约XX元/月。

为申请职工医保刷卡定点，我们会在下一步的经营活动中做好以下工作：

一、认真学习国家医疗保险和药品管理的相关政策法规，并积极落实到我们的经营活动中。

二、严格落实公司医保管理制度，提高门店员工素质和职业道德，协助、监督顾客规范购药，营造诚信购药氛围。

三、如果员工有违规行为，加大违规处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。

纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告怎么些？

自从2021年2月国医保3号令发布后，各地市新申请材料都需要提交《纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告》这份材料，这也是让各位最为懵圈的一个。给你提供一个简单的模板，仅供参考，具体还是要你据实、亲自来写哈。

XXX市医疗保障事务服务中心XX分中心：

XXXX医药连锁有限公司XXXX店营业面积：90平方。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定给门店工作人员做了相关培训，配备了国家基本药物品种，满足了参保人员基本用药需求。

本门店全年预计患者数8000左右人，预计其中的刷医保卡消费者人数为1550左右，年营业额45万左右，预估医保刷卡额度9万元左右。本公司门店医疗保障基金负责人员应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

XXXX医药连锁有限公司XXXX店

以上报告模板有预测性数据，也可以说是带预测性的报告，但从内容可以解析出如下内容：1、预测医保刷卡年1550次，平均每天服务人数：4.5人次（1500/350天）；预估刷卡额9万，平均每天刷卡金额：258元（90000/350）。2、预测年经营额：45万；按毛利率40%计：18万（45万*40%），除去店租（店租按4000元每月计）及水电等一年最低5万元，门店三个员工（工资按3500元/月计）及其他费用支出至少15万，也就是说这个门店处于一个亏损状态。

补充一下，为啥要写这个预测性报告，医保要求药店和医疗机构提交预测性分析报告更多的是要了解：一、药店和医疗机构的情况；二、药店和医疗机构的特点和惠民服务项目，能给参保人带来什么好处；三、对于医保基金使用的风险管控是怎么做的。报告编写方法最好需要包含如下内容（以药店为例）：药店简单介绍，药店对药品的管理、药店的特点及免费惠民服务、药店医保风险管控、预测性数据，将这些内容有效的组织起来就一定能把医保关注的都编写进去，并让你的报告更生动一些，不像上面简易报告模板那么生硬，缺乏说明力。

医疗保险财务管理制度

中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。

中国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合的原则，将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点，比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。这种医疗保险模式，符合中国国情，是具有中国特色的社会医疗保险制度。

基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人左右。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

从人社部获悉,《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》已于近日公布,明确要求全国所有统筹地区于2015年年底前,全面取消社会保险行政部门实施的“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”的“两定”资格审查,同步完善社会保险经办机构与医药机构的协议管理,提高管理服务水平和基金使用效率。

《意见》对取消社保行政部门实施的“两定”资格审查后,如何完善协议管理提出了明确的要求。依法设立的各类医药机构,无论其级别、类别和所有制性质,均可对照条件自愿向社保经办机构申请成为医保定点,社保行政部门不再进行前置审批。与此同时,经办机构要建立公开透明的评估机制,探索通过第三方评价等方式开展评估,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构谈判签订服务协议。第三章基本医疗保险

第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。（一）个人帐户建立

社会医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人帐户，以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。职工基本医疗保险个人帐户资金归个人所有，定向用于医疗消费，超支不补，结余滚存，不得提取现金。职工死亡时，个人帐户予以注销，余额按规定继承。

（二）个人帐户卡的发放

用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，应当认真审核有关资料，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。及时将资金注入职工个人医疗帐户，并按有关规定计息。异地安置的退休人员可暂不发卡。

参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。

（三）个人帐户的转移、继承

参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。

参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。

（四）个人帐户卡的挂失、补发

参保人员应当妥善保存个人帐户卡，发生损坏，需更换新卡的，成本费由个人承担。个人帐户卡丢失的，应及时持有关证件到医疗保险经办机构或指定的单位挂失，医疗保险经办机构应当立即封存该帐户。30日内查找不到的，应自费办理新卡。挂失期间发生的医疗费用，个人帐户部分由职工个人现金支付。在办理挂失手续之前，个人帐户卡被冒用的，损失由参保人自负。

参保人凭卡就医购药和结算医疗费用时，定点医疗机构和药店服务人员应认真核验，发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留，并通知社会医疗保险经办机构。定点医疗机构和药店不得拒收卡资金，不得为持卡人员兑换现金。

2010年1月，人力资源和社会保障部公布了《流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法》，这一《办法》规定，从2010年7月1日开始，流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系，个人账户也跟随转移划转。除医保关系可跨省转移之外，随参保人身份的变化，职工医保、居民医保、新型农村合作医疗三种不同类型的医疗保险关系，也可互相转移。进城的农民工可在就业地参加当地的职工基本医疗保险，回农村后可带回，转为新型农村合作医疗保险，而且不会中断。（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：

1．工资发放明细表；

2．《参加医疗保险人员增减明细表》

3．医保机构规定的其他资料。

（二）缴费核定

1．医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。

2．医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。

3．医保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额，并打印出《医疗保险缴费通知单》反馈申报单位，并以此为依据进行征收。

（三）费用征收

1．医保机构通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用收款凭证。医保机构财务管理部门每月与银行对账结算，并将到账情况反馈给征缴部门。

2．医保机构征缴部门根据财务管理部门反馈的医疗保险费缴纳情况，向申报后未足额或未及时缴纳医疗保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》。逾期不执行的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，由劳动保障行政部门限期改正。

3．每月25日前，参保单位延迟缴费的，从欠缴之日起按日加收2‰滞纳金。可一次性缴一个月、一个季度、半年或一年的。按季度或按年度缴的，应从季度初或年初缴费。暂无能力缴纳的，申请缓缴，缓缴时间不得超过2个月。

（四）补缴欠费

1．医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况，建立欠费数据信息，填制《社会保险费补缴通知单》，通知参保单位补缴欠费。

2．对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订补缴协议。

⑴欠费单位被兼并的，与兼并方签订补缴协议。

⑵欠费单位分立的，与各分立方签订补缴协议。

⑶欠费单位进入破产程序的，与清算组签订清偿协议。

⑷单位被拍卖出售或租赁的，与主管部门签订补缴协议。

3．参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴，医保机构征缴部门予以受理，并通知医保机构财务管理部门收款。

4．破产单位无法完全清偿的欠费，医保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。

5．医保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，调整参保单位欠费信息。住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记账，即时结算。

（二）急诊结算程序

参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

（三）异地安置人员结算程序

1．异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。

2．异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

（四）转诊转院结算

1．参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。

2．转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。

3．参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。凡参合对象，报销流程如下：

（一）参合农民持《新农合证》在定点机构门诊治疗，由定点医疗机构按《新农合证》家庭门诊帐户诊帐户现有的金额直接减免医药费用，超出部由参合农民自付。定点医疗机构应及时与农医所进行结算。

（二）参合农民在市、县、乡定点医疗机构住院治疗的，由该定点医疗机构进行直补。由定点医疗机构对其发生的医药费用进行审核，按实施办法规定标准垫付应补助金额。

参合农民在省级定点医疗机构和非定点医疗机构住院治疗的，一律到乡镇农医所补偿。其住院医疗费用一次性在2000元以下(含2000元)的由乡(镇)农医所审核报销，2000元以上或对住院资料有疑问的由乡(镇)农医所审核后交县农医局复核批准后方可报销。

（一）申领补偿时，需带身份证、户口本、《新农合证》(此三证原件审核后复印存底)医疗机构的有效住院发票、出院小结(或病历)、费用清单和转诊证明。

（二）患门诊大病(慢性病)的参合农民在规定时间(一般在每年7月和12月份)，需带身份证、户口本、《新农合证》、门诊发票及清单、门诊病历、检查报告、二级甲等以上医院或专科医院的门诊大病(慢性病)证明到乡(镇)农医所办理。

（三）对已参加了商业保险的参合农民和参加了学生医疗保险的在校学生，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民应先将住院发票原件和发票复印件先交农医所或县级定点医疗机构核对后予以补偿，再将住院发票原件到商业保险公司赔付。发票复印件由农医所或县级定点医疗机构保存，但外伤病人只能原件报销(学生除外)。

（四）住院费用实行限时报结制度，出院后三个月内可随时办理补偿结算手续，超过三个月的视为自行放弃补偿(外出务工者可延迟到年底)。农医所按实施办法规定标准应补偿的金额在10个工作日内支付给参合农民。

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社会保险基金财务制度的社会保险基金财务制度

第一条 为规范社会保险经办机构经办社会保险基金的财务行为，加强社会保险基金管理，维护保险对象的合法权益，根据国家关于社会保险的有关法律、法规、制定本制度。

第二条 本制度适用于中华人民共和国境内社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办的企业职工基本养老保险基金（以下简称“基本养老保险基金”）失业保险基金、城镇职工基本医疗保险基金（以下简称“基本医疗保险基金”）等社会保险基金。

第三条 本制度所称社会保险基金（以下简称“基金”）是指为了保障保险对象的社会保险待遇，按照国家法律、法规，由缴费单位和缴费个人分别按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。

第四条 基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

第五条 为保证基金的按时、足额收缴和支付，税务机关和经办机构根据工作需要有权按规定要求缴费单位如实提供用工情况、工资表、财务报表等与社会保险有关的原始资料和数据。

第六条 基金纳入单独的社会保障基金财政专户（以下简称“财政专户”），实现收支两条线管理，专款专用，任何地区、部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第七条 基金根据国家要求实行统一管理，按险种分别建帐，分帐核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。 第八条 基金预算是指经办机构根据社会保险制度的实施计划和任务编制的、经规定程序审批的年度基金财务收支计划。

第九条 基金预算的编制。年度终了前，经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案。

第十条 基金预算的审批。经办机构编制的年度基金预算草案，由劳动保障部门审核汇总并报财政部门审核，经同级政府批准后，由财政部门及时向劳动保障部门批复执行，并报上级财政和劳动保障部门备案。

第十一条 基金预算的执行。经办机构要严格按批准的预算执行，并认真分析基金的收支情况，定期向同级财政和劳动保障部门报告预算执行情况。

第十二条 基金预算的调整。遇特殊情况需要调整预算时，经办机构要编制预算调整方案，由劳动保障部门报财政部门审核，经同级政府批准后，由财政部门及时向劳动保障部门批复执行，并报上级财政和劳动保障部门备案。 第十三条 基金按国家规定按时、足额地筹集。任何地区、部门、单位和个人不得截留和减免。

第十四条 基金收入包括：社会保险费收入、利息收入、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入。

社会保险费收入是指缴费单位和缴费个人按缴费基数的一定比例分别缴纳的基本养老保险费、失业保险费、基本医疗保险费等收入。

利息收入是指用社会保险基金购买国家债券或存入银行所取得的利息收入。

财政补贴收入是指同级财政给予基金的补贴收入。

转移收入是指保险对象跨统筹地区流动而划入的基金收入。

上级补助收入是指下级经办机构接收上级经办机构拨付的补助收入。

下级上解收入是指上级经办机构接收下级经办机构上解的基金收入。

其他收入是指滞纳金及其他经财政部门核准的收入。

上述基金收入项目按规定分别形成基本养老保险基金、失业保险基金和基本医疗保险基金等。

第十五条 基本医疗保险基金收入按规定分别计入基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人帐户基金。

基本医疗保险统筹基金收入包括按规定应计入统筹帐户的缴费单位缴纳的基本医疗保险费收入、统筹帐户基金利息收入、财政补贴收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入。

医疗保险个人帐户基金收入包括按规定应计入个人帐户的缴费单位缴纳的基本医疗保险费收入、缴费个人缴纳的基本医疗保险费收入、个人帐户利息收入、转移收入等。

第十六条 实行经办机构征收社会保险费的地区，经办机构可以根据工作需要在同级财政和劳动保障部门共同认定的国有商业银行设立社会保险基金收入户（以下简称“收入户”）。

收入户的主要用途是：暂存由经办机构征收的社会保险费收入；暂存下级经办机构上解或上级经办机构下拨的基金收入；暂存该帐户的利息收入以及其他收入等。收入户除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务。收入户月末无余额。

实行税务机关征收社会保险费的地区，不设收入户。

第十七条 税务机关或经办机构要定期或定额将征集的基金缴存财政专户。具体时间或额度由各省、自治区、直辖市自定。缴存时，须填制银行制发的进帐单或划款凭证（一式多联），并填写收入项目和具体金额。各有关部门或机构凭该凭证记帐。未按规定执行的，财政部门委托各开户银行于月末将全部基金收入划入财政专户。 第十八条 基金要根据社会保险的统筹范围，按照国家规定的项目和标准支出，任何地区、部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。

第十九条 基金支出包括：社会保险待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出。

社会保险待遇支出是指按规定支付给社会保险对象的基本养老保险待遇支出、失业保险待遇支出和基本医疗保险待遇支出等。

转移支出是指社会保险对象跨统筹地区流动而转出的基金支出。

补助下级支出是指上级经办机构拨付给下级经办机构的补助支出。

上解上级支出是指下级经办机构上解上级经办机构的支出。

其他支出是指经财政部门核准开支的其他非社会保险待遇性质的支出。

上述基金支出项目按规定分别构成基本养老保险基金支出、失业保险基金支出和基本医疗保险基金支出等。

第二十条 基本医疗保险基金的补助下级支出、上解上级支出和其他支出在统筹帐户中列支，转移支出在个人帐户中列支。

第二十一条 基本养老保险待遇支出包括：基本养老金、医疗补助金、丧葬抚恤补助费。

（一）基本养老金包括基础性养老金，个人帐户养老金，过渡性养老金和支付给《国务院关于建立统一的企业职工养老保险制度的决定》（国发[1997]26号，以下简称“《决定》”）实施前已经离休、退休和退职人员的离休金、退休金、退职金、补贴。

基础性养老金是指按各省、自治区、直辖市或地（市）上年度职工月平均工资的20%支付给《决定》实施后按照统一的企业基本养老保险制度计发待遇的退休人员的基本养老金。

个人帐户养老金是指按缴费个人的个人帐户储存额除以120支付给按照统一的企业职工基本养老保险制度计发待遇的退休人员的基本养老金，以及一次性支付给个人的个人帐户储存额。

过渡性养老金是指按规定支付给按照统一的企业职工基本养老保险制度计发待遇且在《决定》实施前参加工作、实施后退休的人员除基础性养老金和个人帐户养老金以外的基本养老金。

离休金、退休金、退职金、补贴是指按规定支付给《决定》实施前已经离休、退休和退职人员的生活费用和各种生活补贴、物价补贴等。　（二）医疗补助金是指按规定支付给未实行医疗保险地区已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休、退职人员的医疗费用。

（三） 丧葬抚恤补助费是指用于已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休、职退人员死亡丧葬补助费用及其供养直系亲属的抚恤和生活补助费用。

第二十二条 失业保险待遇支出项目包括失业保险金、医疗补助金、丧葬抚恤补助费、职业培训和职业介绍补贴、国有企业下岗职工基本生活保障补助和其他费用。

失业保险金是指支付给失业人员在失业期间的基本生活费用。

医疗补助金是指按规定支付给失业人员在领取失业保险金期间的医疗费用。

丧葬抚恤补助费是指按规定支付给在领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧葬补助费用及由供养的配偶、直系亲属的抚恤金。

职业培训和职业介绍补贴是指按规定支付给失业人员在领取失业保险金期间接受职业培训、职业介绍的补贴。

国有企业下岗职工基本生活保障补助是指从失业保险基金中调剂用于进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工基本生活保障的支出。

其他费用包括农民合同制工人一次性生活补助金及国家规定的其他费用。农民合同制工人生活补助金，是一次性支付给合同期满不再续订或者提前解除劳动合同的农民合同制工人的生活补助费。

第二十三条 基本医疗保险待遇支出项目按规定分别形成社会统筹医疗保险待遇支出和个人帐户医疗保险待遇支出。

（一）社会统筹医疗保险待遇支出是指按规定在基本医疗保险统筹基金支出范围以内，并在起付标准以上、最高支出限额以下由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费支出。

（二）个人帐户医疗保险待遇支出是指按国家规定由医疗保险个人帐户基金开支的医疗费支出。

基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人帐户基金要划分各自的支付范围，不得相互挤占。

第二十四条 经办机构在同级财政和劳动保障部门共同认定的国有商业银行设立社会保险基金支出户（以下简称“支出户”）。

支出户的主要用途是：接收财政专户拨入的基金；暂存社会保险支付费用及该帐户的利息收入；支付基金支出款项；划拨该帐户资金利息收入到财政专户；上解上级经办机构基金或下拨下级经办机构基金。支出户除接收财政专户拨付的基金及该帐户的利息收入外，不得发生其他收入业务。

第二十五条 经办机构要根据财政部门核定的基金年度预算及月度收支计划，按月填写财政部门统一印制的用款申请书，并注明支出项目，加盖本单位用款专用章，在规定的时间内报送同级财政部门。对不符合规定的凭证和用款手续的，财政部门有权责成经办机构予以纠正。财政部门对用款申请审核无误后，应在规定的时间内将基金从财政专户拨入支出户。具体时间由各省、自治区、直辖市自定。 第二十六条 基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。基本医疗保险基金的结余包括基本医疗保险统筹基金结余和医疗保险个人帐户基金结余。

第二十七条 基金结余除根据财政和劳动保障部门商定的、最高不超过国家规定预留的支付费用外，全部用于购买国家发行的特种定向债券和其他种类的国家债券。任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余进行其他任何形式的直接或间接投资。

第二十八条 基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

（一）动用历年滚存结余中的存款；

（二）存款不足以保证支付需求的，可转让或提前变现用基金购买的国家债券，具体办法由财政部另行制定；

（三）转让或兑付国家债券仍不能保证支付需求时，建立了基金调剂金的地区，由上级经办机构调剂；

（四）调剂后仍存在不足的，由同级财政部门给予适当支持；

（五）在财政给予支持的同时，根据需要按国务院有关规定报批后调整缴费比例。基本医疗保险基金在申请调整缴费比例之前也可经同级财政部门审核并报政府批准后，在国家规定的范围内，调整缴费单位缴纳的基本医疗保险费划入基本医疗保险统筹基金与医疗保险个人帐户基金之间的比例。 第二十九条 本制度所指的财政专户是财政部门按照国务院有关规定设立的社会保险基金专用计息帐户，在同级财政和劳动保障部门共同认定的国有商业银行开设。

财政专户、收入户和支出户在同一国有商业银行只能各开设一个帐户。

第三十条 财政专户的主要用途是：接收税务机关或经办机构转入的社会保险费收入；接收税务机关或收入户暂存的利息收入及其他收入；接收基金购买国家债券兑付的本息收入、该帐户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入等；接收财政补贴收入；接收上级财政专户划拨或下级财政专户上解的基金；根据经办机构的用款计划，向支出户拨付基金；购买国家债券；向上级或下级财政专户划拨基金。

第三十一条 财政专户发生的利息收入直接计入财政专户，支出户的利息收入从支出户定期转入财政专户。

财政部门凭银行出具的原始凭证记帐，同时，财政部门要出具财政专户缴拨凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交经办机构记帐和备查。

第三十二条 财政补贴收入由国库直接划入财政专户。

财政部门凭国库出具的拨款单记帐，同时，财政部门要出具财政专户缴拨凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交经办机构记帐和备查。

第三十三条 根据国务院批准或经财政部、劳动保障部决定从原行业统筹单位上缴中央财政专户结余中的补助地方基金，由中央财政专户直接拨付到省（自治区、直辖市）财政专户。各省、自治区、直辖市财政部门在收入款项时，要填制财政专户缴拨凭证，交经办机构记帐和备查。

第三十四条 经办机构设立收入户的地区，在发生基金下拨业务时，根据经办机构的缴拨计划，财政部门应将基金从财政专户拨入同级经办机构的支出户，经下级经办机构收入户进入下级财政专户；在发生基金上缴业务时，财政部门应根据经办机构的缴拨计划，将基金从财政专户划入同级经办机构支出户，经上级经办机构收入户进入上级财政专户。

不设收入户的地区，在发生基金的上下级缴拨业务时，财政部门应根据经办机构的缴拨计划，将基金从上级财政专户直接拨入下级财政专户或从下级财政专户直接上解入上级财政专户。财政部门和经办机构凭财政专户缴拨凭证记帐。

第三十五条 失业保险基金按规定调剂用于国有企业下岗职工基本生活保障和再就业的资金，由劳动保障部门提出用款计划，财政部门审核后，及时填制财政专户缴拨凭证，从同级财政专户内的失业保险基金财户直接划入国有企业下岗职工基本生活保障和再就业资金帐户。财政部门和经办机构凭财政专户缴拨凭证记帐。

第三十六条 财政部门应根据劳动保障部门提出的意见，在双方共同协商的基础上，及时将基金按规定用于购买国家债券或转存定期存款。

财政部门凭银行出具的原始凭证记帐，同时，财政部门要出具财政专户缴拨凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交经办机构记帐和备查。

经财政部、劳动保障部共同研究确定的特种定向债券计划，要保证完成。 第三十七条 资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款（含收入户存款、财政专户存款、支出户存款）、债券投资、暂付款项等。

经办机构和税务机关应认真做好现金的保管、押运、管理工作，建立健全现金的内部控制制度。现金的收付和管理，要严格遵守国务院发布的《现金管理暂行条例》。

经办机构应及时办理基金存储手续，按月和开户银行对帐，同时，要做到经办机构、税务机关、财政部门定期相互对帐，保证帐帐、帐款相符。

用基金购买的国家债券应视同货币资金，由财政部门商劳动保障部门委托开户银行代为妥善保管，确保帐实相符。

暂付款项应定期清理，及时收回。

第三十八条 负债是指基金运行过程中形成的各种借入款项和暂收款项等。借入款项和暂收款项应定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确定无法偿付的，经财政部门批准后并入基金的其他收入。 第三十九条 年度终了后，经办机构应根据财政部门规定的表式、时间和要求编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管理情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项，以及其他需要说明的事项。经办机构可以根据业务工作需要增加基金当年结余率、社会保险费实际收缴率等有关财务分析指标。

编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

第四十条 经办机构编制的年度基金财务报告应在规定期限内经劳动保障部门审核并汇总，报同级财政部门审核后，由同级人民政府批准，批准后的年度基金财务报告为基金决算。

第四十一条 财政部门应逐级上报审核汇总的本级决算和下一级决算。经办机构的年度基金财务报告不符合法律、法规规定的，应予以纠正。

第四十二条 各省、自治区、直辖市财政厅（局）将本级决算和下一级财政部门报送的决算审核汇总后报财政部，由财政部审核汇总后报国务院。 第四十三条 经办机构要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公告基金收支和结余情况，接受社会监督。

第四十四条 劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对收入户、支出户和财政专户内的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向政府和基金监督组织报告。

第四十五条 缴费单位未按规定缴纳社会保险费的，由税务机关或劳动保障部门责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收所欠款额的2‰的滞纳金。

第四十六条 下列行为属于违纪或违法行为：

（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（二）擅自增提、减免社会保险费；

（三）不按时、按规定标准支付社会保险待遇的有关款项；

（四）未按时将基金收入存入财政专户；

（五）未按时、足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第四十七条 有第四十六条 所列行为的，应区别情况限期纠正，并作帐务处理。

（一）即时追回基金；

（二）即时退还多退、补足减免的基金；

（三）即时足额补发或追回社会保险待遇的有关款项；

（四）即时缴存财政专户；

（五）即时足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）国家法律、法规及财政部规定的其他处理办法。

第四十八条 对有第四十六条 所列违纪或违法行为的单位以及主管人员的直接责任者的处罚，按照《中华人民共和国行政处罚法》、《国务院关于违反财政法规处罚的暂行规定》、《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规执行。触犯刑律的，依法追究刑事责任。

对单位和主管人员以及直接责任者处以的罚款应及时上缴国库。 第四十九条 各省、自治区、直辖市经政府批准建立的工伤保险基金和生育保险基金，参照本制度执行。

第五十条 基金专用票据由省级财政部门统一印制。

第五十一条 各省、自治区、直辖市财政厅（局）会同劳动保障部门根据本制度并结合本地区实际情况制定实施细则，报财政部、劳动和社会保障部备案。

第五十二条 本制度由财政部商劳动和社会保障部解释和修订。

第五十三条 本制度自1999年7月1日起施行，凡与本制度不一致的，一律以本制度为准

医院医保资金年度预算

第一章总则

第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：

（一）企业及其从业人员；

（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；

（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

第二章基本医疗保险费征缴

第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。

用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后，由征收机关据实结算。

第十二条基本医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

基本医疗保险费不得减免。

第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成，按国家有关规定计算。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，按国家有关财务规定列支。

基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入，免征个人所得税。

用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检手续。

用人单位在办理营业执照注销手续时，工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。

第十五条从业人员退休后，本人不再缴纳基本医疗保险费，所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。

第十六条用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的，或改制减员达2／3以上的，其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足10年的，应当交纳基本医疗保险基金补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至75周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算，从清算后变现的资产中一次性缴纳，确无能力缴纳的，其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的，从其规定。

第十七条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。

用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的，从其规定。

第十八条本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

第三章基本医疗保险基金管理

第十九条从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。

用人单位缴纳基本医疗保险费的25—35％用于建立退休人员和从业人员的个人帐户，具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定；所余资金用于建立统筹基金。

第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保险基金财政专户，专款专用，全部用于从业人员和退休人员的基本医疗，不得挪作他用。

第二十一条基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行，个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。

第二十二条个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。

第二十三条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。

第二十四条社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案，发给基本医疗保险证件。

第二十五条迁离本省或者在本省内流动的，个人帐户的资金余额可以转移使用；无法转移的，应当退还本人。

划入统筹基金的基本医疗保险费，归原统筹单位全体参保人员所有，不予转移，也不退还。

第二十六条基本医疗保险基金的年度预算、决算，应按国家和本省有关规定编制和审定。

第四章基本医疗保险待遇

第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。

第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。

第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：

（一）起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9％—11％。

（二）最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。

（三）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。

严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。

第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品，其个人自付比例，由省人民政府确定。

第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第三十三条国家公务员及符合规定的其他人员，在参加基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。

为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题，省人民政府可以组织实施补充医疗保险。

第三十四条凡参加基本医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员，参加基本医疗保险满1年后，方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。

第三十五条本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

上款所称视同缴费年限，指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。

第三十六条本条例修订施行后退休的从业人员，缴纳基本医疗保险费的年限，男性满30年、女性满25年的，退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。

从业人员退休时，缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的，缴费年限每少1年，其退休后享受的基本医疗保险待遇，在规定的待遇标准上相应降低5％。

第三十七条退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满10年的，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费，不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满10年，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的，不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。

因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。

第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗，退休人员在异地居住1年以上的，其基本医疗保险待遇依照本条例执行。

第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。

第五章基本医疗保险的医疗服务管理

第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施，其费用统筹基金不得支付。

第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。

劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。

第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。

第四十四条病人使用个人帐户时，可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。

医疗费用按规定由统筹基金支付的，病人应当到指定的定点医疗机构就医。

第四十五条统筹基金支付医疗费用，根据总量控制原则，可以实行总额预付制结算。

社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况，对预付的统筹基金数量进行调控。

第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定，不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。

定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。

第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订，并报省政府批准。

基本医疗保险药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定。

违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

第六章基本医疗保险的组织管理和监督

第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关，其职责是：

（一）编制从业人员基本医疗保险事业发展规划；

（二）会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度；

（三）对全省基本医疗保险工作进行监督管理，依法行使行政处罚权；

（四）每年向社会公告基本医疗保险工作情况；

（五）其他应当由行政主管机关履行的职责。

市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定，对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。

第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务，其职责是：

（一）负责办理基本医疗保险登记；

（二）管理基本医疗保险基金；

（三）对基本医疗保险的医疗服务进行监督；

（四）负责给付基本医疗保险待遇；

（五）提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议；

（六）经劳动保障行政部门委托，进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作；

（七）按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值；

（八）提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务；

（九）负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。

第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记；提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议；依法征缴基本医疗保险费；对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。

第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督，协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。

卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定，损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。

药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度，保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品；依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。

价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督，加强管理，对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。

第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。

用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况，接受其监督。

第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构，有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。

用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。

定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定点资格。

第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督，加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。

基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后，于次年6月30日前向社会公告，接受社会监督。

第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况，征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。

用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作，社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督；有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提起诉讼。

第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查，按有关规定处理，并为举报人保密。

第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算。

第七章法律责任

第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十一条的规定征缴；迟延缴纳的，由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其给付；拒不给付的，对有关责任人员给予行政处分。

定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付；拒不给付的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。

当事人对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者检举、控告。

第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由上一级行政机关责令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的；

（二）未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的；

（三）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（四）违反基本医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；

（五）擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

（六）擅自更改基本医疗保险待遇的。

第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的，依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。

第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息；情节严重的，由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的；

（二）谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的；

（三）违反政府价格规定，虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。

第六十八条用人单位或者其他当事人对征收机关或劳动保障行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的，可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼，又不履行决定的，征收机关或劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。

第八章附则

第六十九条离休人员、老红军、二等乙级伤残退役革命军人的医疗待遇按国家有关规定办理。

第七十条城镇个体经济组织和乡镇企业的从业人员是否参加基本医疗保险，由省人民政府决定。

第七十一条省人民政府可以根据本条例制定实施细则。

第七十二条本条例自公布之日起施行。

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